BEHANDElSOVEREENKOMST

Voordat ik over kan gaan tot behandeling van jou of je kind dient een behandelingsovereenkomst te worden getekend.

Dit formulier vind je op deze pagina samen met de nodige informatie van deze overeenkomst.

Toestemmingsformulier Behandelovereenkomst

Naam cliënt

Geboortedatum van de cliënt

Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:

Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 20 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb te allen tijde recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.

Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.

Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via de mail (info@naomidewerdt.nl) en/of voicemail via telefoonnummer (06 - 2240 3889). Bij niet of te laat afmelden zal het consult in rekening gebracht worden.

Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.

Ik geef toestemming voor het versturen van rapportages naar de verwijzer

Ja Nee

Ik geef toestemming voor het versturen van rapportages naar de huisarts

Ja Nee

Diëtistenpraktijk Naomi de Werdt doet mee aan het verzamelen van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek door het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel). Het Nivel kent een zeer strikt privacy beleid en ontvangt van ons geen informatie waarmee cliënten direct geïdentificeerd kunnen worden.

Ik geef toestemming voor deelname

Ja Nee

Algemene voorwaarden

Ik heb kennisgenomen van de algemene voorwaarden van Diëtistenpraktijk Naomi de Werdt.

U bent te allen tijde bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.

Datum ondertekening

Naam ondertekenaar (indien jonger dan 16 jaar, ondertekenen door ouder/voogd)

E-mail cliënt of ouder

BEHANDElSOVEREENKOMST

Toestemmingsformulier Behandelovereenkomst

Locatie

Informatie